“Errar es humano, pero perseverar en el error es diabólico” (Cicerón, atribuida a Séneca). Hemos mencionado desde estas páginas que el informe “To Err is Human” (errar es humano), publicado en 1999 por el Comité de Calidad en Salud del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos, generó en su momento una verdadera conmoción. Básicamente ese informe revelaba que en los hospitales de EE.UU. se producían varias decenas de miles de muertes por año producto de errores que, en una proporción muy importante, eran evitables. Las cifras impactaron aún más porque reflejaban lo que estaba ocurriendo en un país con recursos humanos y técnicos de primer nivel. Para poner en contexto los datos, el informe nos estaba diciendo que el error en medicina era la octava entre las causas de muerte más frecuentes en EE.UU. El objetivo del informe fue generar protocolos para mejorar la seguridad de los pacientes. Se consolidaba el concepto de errores evitables en medicina. Dentro de estos errores están los adjudicables al sistema. Se abrió así un novedoso capítulo en el manejo del riesgo en las instituciones de salud que podríamos encuadrar bajo el título de “cultura de la seguridad”.
Datos recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2023) informan que uno de cada 10 pacientes sufre algún daño en la atención médica y en países de ingresos bajos hasta cuatro de cada 100 personas mueren a causa de una atención médica insegura. El 50% del daño es prevenible y la mitad de ese daño se atribuye a algún error vinculado a la medicación. Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), 6% de los pacientes hospitalizados sufre algún tipo de daño por errores y el 15% del gasto hospitalario es consecuencia directa de eventos adversos. A eso se deben agregar los costos indirectos.
El problema de la seguridad de los pacientes exige un análisis multifactorial. Los médicos se desempeñan, en muchos casos, en escenarios adversos en múltiples aspectos. Factores como el agotamiento laboral (burn out) y la falta de recursos técnicos generan situaciones propicias para el error médico. El pluriempleo médico, con lo que implica, es otro condicionante. El sistema de salud expone muchas veces a los médicos a tomar decisiones en situaciones desfavorables; esto ocurre en el ámbito público y en el privado. La “cultura de la culpa” con toda la carga emocional propia de una profesión a la que la inmensa mayoría de los médicos se dedica con abnegada vocación debe dar paso a una “cultura de la seguridad de médicos y pacientes”. Se trata en definitiva de aprender de los errores generando hábitos y protocolos de seguridad para que no se repitan los errores evitables.
En 2005 la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente publicó las guías de la OMS. El subtítulo fue: “from information to action” (de la información a la acción). Dichas guías apelan a un ejemplo sumamente claro tomado de la industria aeronáutica. Si un ingeniero aeronáutico o un operario calificado detecta una alteración no esperada en un “cable naranja” cuyo correcto estado es esencial para la seguridad, no solo indica su reemplazo en ese avión, sino que el reporte rápidamente es difundido en el mundo para que en todos los aviones de ese tipo se efectúen el control y el eventual reemplazo de ese “cable naranja” en forma inmediata. Las guías no solo expresan la importancia del reporte de incidentes y su ulterior análisis, sino que también impulsan la difusión de sus datos y conclusiones por medio de la creación de una estructura nacional (una agencia nacional o un sistema nacional de reportes de incidentes en el sistema de salud).
Básicamente, la OMS en su Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente, divide los incidentes en cuatro tipos básicos: cuasi incidentes (“casi accidentes”), son incidentes que no llegan a involucrar al paciente porque el error es detectado a tiempo; incidentes sin daño: involucran al paciente, pero no se produce daño; incidentes prevenibles con daño; incidentes no prevenibles con daño (reacciones adversas). Las consecuencias de las últimas dos categorías pueden ser la prolongación de la hospitalización, una secuela transitoria o constante (o ambas), o la muerte.
Con el Dr. Rodrigo Torres hemos efectuado una investigación sobre incidentes en el ejercicio de la oftalmología. Se hizo un estudio transversal mediante un sistema electrónico de encuestas, dirigido a médicos oftalmólogos de la Argentina, a quienes se les preguntó respecto de la ocurrencia de incidentes en su práctica asistencial. Participaron 264 médicos oftalmólogos, que reportaron 434 incidentes. Del análisis de los reportes se concluyó que el 77,86% de los incidentes reportados en la encuesta se podrían haber evitado con adecuadas medidas de seguridad, y si enfocamos el análisis solo en los incidentes que generaron daño al paciente, los datos muestran que el 50% eran prevenibles. La mayoría de estos errores fueron consecuencia de una falla en la organización (incluye personal auxiliar), fallas en la comunicación, errores por distracción y errores por no seguir los protocolos.
La bibliografía sobre el tema, según Fabián Vítolo, es coincidente en cuanto a la existencia de un subregistro de incidentes. Las principales barreras por las que los registros no expresan la realidad son culturales, como el temor a una sanción administrativa, vergüenza, la percepción de una inutilidad práctica del proceso o el temor a una eventual demanda judicial. Es fundamental contar con un proceso confidencial de reportes de incidentes. Las instituciones prestadoras de servicios de salud no han incorporado este tema en su estructura organizacional con todo el profesionalismo que merece. Un camino equivocado para enfocar el tema es pensar que la solución son los castigos ejemplificadores a los profesionales del equipo de salud (“cultura de la culpa”). Esto no significa avalar la impunidad. Demostrada la culpa, está muy claro que merece una sentencia condenatoria con todas las consecuencias que implica. Pero limitarnos a esto dejaría sin analizar una gran cantidad de eventos que aun sin ser judicializados o sin generar daño (habiendo pasado inadvertidos por los pacientes) podrían evitarse. La “cultura de la seguridad” implica una mirada mucho más amplia que la estrecha mirada de la “cultura de la culpa”.
Entre las soluciones sistémicas se destaca la importancia de contar con protocolos y procedimientos estandarizados, listas de verificación, y mejorar la tecnología. La inteligencia artificial (IA) se perfila como una gran aliada, por ejemplo, para emitir alertas ante valores críticos de resultados de estudios diagnósticos que requieren una acción inmediata. Implementar canales de fácil acceso para recibir las quejas y sugerencias de los pacientes forma parte de este nuevo paradigma. Hay un segundo nivel de estrategias de seguridad en sistemas complejos y cambiantes como la medicina que ponen el foco en los ajustes cotidianos que se efectúan para evitar errores. La ingeniería de la resiliencia define a la seguridad como la capacidad de tener éxito bajo circunstancias cambiantes. Esto requiere capacidad de respuesta oportuna, monitoreo, anticipación y aprender de la experiencia.
En el escenario real de la medicina las exigencias de rendimiento son muy altas (“productividad”) y esto plantea, según Vítolo, el desafío de lograr un “delicado equilibrio entre la productividad y la seguridad”. Estos dos factores pueden generar mensajes contradictorios hacia el equipo de salud cuando desde la organización se apela al “doble discurso” en el sentido de que desde un marco teórico se prioriza la seguridad, pero luego en el escenario real se presiona con la productividad.
El compromiso con la seguridad del paciente es una responsabilidad ética innegociable. Este compromiso jamás debe ceder ante los cantos de sirena de los administradores de la “eficiencia” embanderados en el fundamentalismo de la reducción de costos sin considerar las consecuencias.
Profesor consulto de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la UBA; doctor en Medicina (UBA); Hospital de Clínicas (UBA)
